様式第１号（第６条関係）

浄化槽雨水貯留施設転用工事費補助金交付申請書

年　　月　　日　

　　袋井市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　袋井市浄化槽雨水貯留施設転用工事費補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　　なお、この申請にあたり、私の住民情報及び市税等の納付状況について、市が調査することに同意します。
設置場所	袋井市	
浄化槽	種類及び規模	□単独浄化槽　□合併浄化槽(　人)	
	設置年	年　	
	貯留量	m3　	
集水	集水予定面積	約　　　　　　　　m2　	
	集水予定縦とい	箇所 	
補助対象工事費	円　	
交付申請額	円　	
工期	着手　　　年　　月　　日　　　完成　　　年　　月　　日	
工事業者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
	電話番号	　	
　備考
　　１　添付書類
　　（１）案内図
　　（２）転用工事の平面図及び配管図
　　（３）浄化槽雨水貯留施設転用工事費見積書（様式第２号）
　　（４）誓約書（様式第３号）
　　（５）その他
　　２　該当する箇所の□にㇾ印を付けてください。