様式第４号(第６条関係)

排水設備等工事完了届

年　　月　　日　

　　袋井市長

届出者	住所		　	
　	氏名		　	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　袋井市下水道条例第７条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
設置区分	□新設　　　□増設・改築	□排水設備　　□除害施設	
設置場所
(事業所名等)	袋井市
	
排水設備指定工事店	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称	　	
	電話番号	　	
	責任技術者名	　	
工事完了年月日	年　　月　　日	水道メーター	No（　　　　）
㎥　　	
確認年月日及び受付番号	　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号	
　備考
　　１　該当する箇所の□にレ印を付けてください。
　　２　確認年月日及び受付番号は、返却された確認申請書の確認番号と受付番号を記入してください。