様式第１号(第５条、第９条関係)

排水設備指定工事店指定(更新)申請書

年　　月　　日　

袋井市長
申請者　	住所	
	　	
　	氏名	
	㊞　	
　	電話	　	

　　袋井市下水道事業排水設備指定工事店規程第５条及び第９条の規定により、袋井市
下水道事業排水設備指定工事店の指定(更新)を受けたいので、関係書類を添えて申請
します。