様式第７号(第６条関係)

受益者負担金減免理由消滅届出書

年　　月　　日
　　
袋井市長

届出者　住所		　	
氏名			
電話	　	
年　月　日付け　　第　　号により決定があった負担金の減免について、袋
井市都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第６条第５項の規定により
その理由が消滅したので次のとおり届け出ます。
排水設備番号	第　　　　　号	施設の名称	　	
土地の所在	現況地目	減免対象地積	負担金額	
　	　	m2	　	円	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
理由	
　（注）　浅羽処理区については、排水設備番号の欄及び施設の名称欄をご記入くだ
さい。