様式第９号(第８条関係)

受益者負担金徴収猶予申請書

年　　月　　日　

　　袋井市長

申請者　住所		　	
氏名		㊞　	
電話	　	
袋井市都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第８条第２項の規定に
より、受益者負担金の徴収猶予を受けたいので次のとおり申請します。
排水設備番号	第　　　　　号	施設の名称		
土地の所在	現況地目	地積	負担金額	徴収猶予期間	
　	　	m2	　	円	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
					年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
　	　	　	　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
　	　	　	　	　	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
申請理由(該当する□内にレ印を記入してください。)
□　耕作中の田及び畑
□　係争中
□　受益者又は受益者と生計を一にする親族が、病気、事故等の負傷により長期の療養を必要とするため
□　災害による被害を受け、又は盗難にあったため
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
（注）
１　浅羽処理区については、排水設備番号の欄及び施設の名称の欄を記入してくだ
さい。
２　申請理由のうち、耕作中の田及び畑については、袋井処理区で該当する場合の
み□内にㇾ印を記入してください。