様式第５号(第６条関係)

受益者負担金減免申請書

年　　月　　日　

袋井市長
　
　申請者　住所		　	
氏名		　　　　 ㊞	
電話	　	
　　袋井市都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第６条第２項の規定に
より、受益者負担金の減免を受けたいので次のとおり申請します。
排水設備番号	第　　　　号	施設の名称		
土地の所在	現況地目	地積	該当負担金額	土地の利用状況	
　	　	m2	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
（注）　浅羽処理区については、排水設備番号の欄及び施設の名称の欄を記入して
　　　ください。