様式第６号（第８条関係）

浄化槽雨水貯留施設転用工事変更届

年　　月　　日　

　　袋井市長

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　袋井市浄化槽雨水貯留施設転用工事費補助金交付の決定を受けた工事の変更をしたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
交付決定日	年　　　月　　　日	
交付番号	第　　　　　　　号	
変更事項	　	
変更前	　	
変更後	　	
変更理由	　	
　添付書類
　　１　転用工事の平面図及び配管図（変更後）
　　２　浄化槽雨水貯留施設転用工事費見積書（変更後）
　　３　その他必要に応じて変更を説明する書類