様式第16号(第13条関係)

受益者住所等変更届出書

年　　月　　日　

袋井市長

届出者　住所		　	
氏名		　	
電話	　	
　　袋井市都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第13条の規定により、
受益者の住所を変更したので次のとおり届け出ます。
排水設備番号	第　　　　　号	施設の名称	　	
新住所(所在地)	　	
旧住所(所在地)	　	
（注）　浅羽処理区については、排水設備番号の欄及び施設の名称の欄を記入してく
ださい。