様式第５号(第10条関係)

排水設備指定工事店辞退届

年　　月　　日　

袋井市長
申請者　	住所	
	　	
　	氏名	
	㊞	
　	電話	　	
　　袋井市下水道事業排水設備指定工事店規程第10条の規定により、袋井市下水道事業
排水設備指定工事店を辞退します。

　　１　辞退日　　　　　年　　月　　日
　　２　辞退理由

添付書類
袋井市下水道事業排水設備指定工事店認可証