様式第３号(第４条関係)

受益者変更申告書

年　　月　　日　

袋井市長

　　　　旧受益者　住所			
氏名		㊞　	
電話	　	　	
新受益者　住所		　	
  氏名		　㊞	
電話	　	
袋井市都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第４条の規定により、
受益者に変更があったので次のとおり申告します。
排水設備番号	第　　　　　　号	施設の名称	　	
土地の所在	現況地目	地積	異動地積	異動原因	異動年月日	
　	　	m2	　	m2	　	　	年　月　日	
　	　	　	　	　	　	　	年　月　日	
　	　	　	　	　	　	　	年　月　日	
　	　	　	　	　	　	　	年　月　日	
　	　	　	　	　	　	　	年　月　日	
（注）
１　異動原因の欄は、次のうちから該当する原因の記号を記入してください。
　　　ア　相続　　イ　贈与　　ウ　売買　　エ　その他(　　　　　　　　)
　　２　浅羽処理区については、排水設備番号の欄及び施設の名称の欄を記入してくだ
さい。