様式第３号（第６条関係）

誓約書

年　　月　　日　

　　袋井市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　
電話

　　袋井市浄化槽雨水貯留施設転用工事費補助金の交付申請にあたり、転用する浄化槽は現在異常がないことを確認し、転用工事完了後は、雨水貯留施設の適正な維持管理に努めることを誓うとともに、事故防止及び安全対策に努めます。
転用工事完了後、雨水貯留施設自体の変形、破損、浮き上がり等又は雨水貯留施設の異常によりその他のものに事故、問題等が生じたとしても市にその損害賠償を請求しません。