様式第4号(第8条関係)
浄化槽設置事業実績報告書
年　　月　　日　
　　袋井市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　号により補助金交付の決定を受けた袋井市浄化槽設置事業が完了したので、次のとおり報告します。
交付決定額	円　	
設置場所	　	
種類及び構造	メーカー名・型式	　	
	人槽	人　槽	
	処理方法	　	
着工年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
事業経費	総額	補助金	自己資金	その他	
	円	円	円	円	
施工業者	住所
氏名
電話	
　(添付書類)
　　1　設置工事費及びみなし浄化槽又はくみ取り便槽の撤去費の内訳が明記された請求書の写し及び領収書の写し
　　2　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し(補助対象者が自ら当該浄化槽の保守点検又は清掃を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証明する書類)
　　3　浄化槽法第7条検査依頼書の写し
　　4　浄化槽法第11条検査契約書の写し
　　5　設置工事の工程写真
　　6　設置工事の確認検査表
　　7　その他市長が必要と認める書類