様式第5号(第8条関係)
(表)
設置工事の確認検査表
申請者氏名　　　　　　　　　　　
設置場所　　　　　　　　　　　
検査項目	チェックのポイント	欄	
1　流入管渠及び放流管渠のこう配	汚物や汚水の停滞がないか。	　	
2　放流先の状況	放流口と放流水路の水位差が適切に保たれ、逆流のおそれはないか。	　	
3　誤接合等の有無	生活排水がすべて接続されているか。	　	
	雨水、工場排水等が流入していないか。	　	
4　ますの位置及び種類	起点、屈曲点、合流点及び一定間隔ごとに適切なますが設置されているか。	　	
5　流入管渠、放流管渠及び空気配管の変形又は破損のおそれ	管の露出等により変形又は破損のおそれはないか。	　	
6　かさ上げ状況	バルブの操作などの維持管理を容易に行うことができるか。	　	
7　浄化槽本体の上部及びその周辺の状況	保守点検及び清掃を行いにくい場所に設置されていないか。	　	
	保守点検及び清掃の支障となるものが置かれていないか。	　	
	コンクリートスラブが打たれているか。	　	
8　漏水の有無	漏水が生じていないか。	　	
9　浄化槽本体の水平の状況	水平が保たれているか。	　	
10　接触材等の変形、破損、固定の状況	嫌気ろ床槽のろ材及び接触ばっ気槽の接触材に変形又は破損はないか。	　	
11　ばっ気装置、逆流装置及び汚泥移送装置の変形、破損、固定及び稼働の状況	各装置に変形又は破損はないか。	　	
	しっかり固定されているか。	　	
	空気の出方又は水流に片寄りはないか。	　	

(裏)
検査項目	チェックのポイント	欄	
12　消毒設備の変形、破損及び固定の状況	消毒設備に変形又は破損はないか。	　	
	しっかり固定されているか。	　	
	薬剤筒は、傾いていないか。	　	
13　ポンプ設備(流入ポンプ及び放流ポンプ)の設置、稼働状況	ポンプますに変形又は破損はないか。	　	
	ポンプますに漏水のおそれはないか。	　	
	ポンプが2台以上設置されているか。	　	
	設計どおりの能力のポンプが設置されているか。	　	
	ポンプの固定が十分行われているか。	　	
	ポンプの取外しが可能か。	　	
	ポンプの位置や配管がレベルスイッチの稼働を妨げるおそれはないか。	　	
14　ブロアーの設置、稼働状況	防振対策がなされているか。	　	
	固定が十分行われているか。	　	
	アースはなされているか。	　	
	漏電のおそれはないか。	　	
上記のとおり確認したことを証します。
　　年　　月　　日
担当浄化槽設備士氏名　　　　　　　　　　
(浄化槽設備士の交付番号　　　　　　)