様式第2号(第6条関係)
浄化槽雨水貯留施設転用工事費見積書
申請者	住所	　	設置場所	　	
	氏名又は名称	　	工事業者名	　	

工種	種別	形状寸法	単位	数量	単価	金額	備考	
排水管工事	材料費	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	施工費	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	①	小計	　	　	　	　	　	　	
ます	材料費	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	施工費	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	②	小計	　	　	　	　	　	　	
給水管工事	材料費	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	施工費	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	③	小計	　	　	　	　	　	　	
附帯工事	材料費	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	施工費	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	④	小計	　	　	　	　	　	　	
その他	材料費・施工費	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	⑤	小計	　	　	　	　	　	　	
⑥計(①＋②＋③＋④＋⑤)	　	　	　	　	　	　	
消費税相当額	　	　	　	　	　	⑥×　％	
合計	　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　添付書類
　　　(1)　使用するポンプの仕様に係る資料
　　　(2)　その他
　　2　設計費及び諸経費は含まない。