様式第６号(第15条関係)

請求書

　袋井市長　

補助事業者　住　所　　　　　　　　　　　　
（申請者）　氏　名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　付け袋井市指令下経第　　号により交付決定通知を受けた袋井市浄化槽維持管理費補助金を次のとおり請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　円

　振込先
金融機関名	
遠州中央農協
農　協

・銀行・信用金庫・労働金庫　　　　支店	
フリガナ
口座名義	　	
		
口座番号	普通・当座								
		右詰めで記入してください。