様式第6号(第15条関係)

請求書

年　　月　　日　

　　袋井市長　　　　　　　　　あて

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　　月　　　日付け袋下経第　　　号により交付確定通知を受けた袋井市浄化槽雨水貯留施設転用工事費補助金を次のとおり請求します。

　請求金額　　　　　　　　　　　　　円

　
　振込先
金融機関名	　　　　　銀行・信用金庫・労働金庫・農協　　　　　　支店	
フリガナ
口座名義	　	
口座番号	普通・当座