様式第１号(第５条関係)

浄化槽維持管理費補助金交付申請書
　　令和８年　　月　　日　

袋井市長
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話
（昨年度の決定番号　　　　　）

令和８年度において、袋井市浄化槽維持管理費補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。なお、市が私の個人情報を維持管理を実施した業者に提供すること及び維持管理を実施した業者に維持管理の実施状況及び支払状況について報告を求めること並びに市が私の市税等の収納状況を調査することに同意します。

設置場所	（設置番号　　　　　　　）	
浄化槽の人槽	人槽	
住宅の種類	１　一般住宅
２　併用住宅（居宅部分　　　 ㎡、その他　　　 ㎡）	
使用水道の種類	１　上水道　　２　井戸水　　３　上水道と井戸水併用
（お客様番号　　　　　　　　-　　　　）	
清掃業者	１（株）フクエイ　２（株）袋井清掃	
点検業者	１　清掃業者と同じ　２　その他（業者名：　　　　　　)	
備考　次に掲げる者は、次の書類を添付してください。
（１）法定検査の受検結果が不適正で、その後改善を行った者は、その後改善を行っ　　たことが確認できる書類（コピー添付でも可。）
（２）浄化槽法第35条第１項の規定により市の許可を受けた業者以外の業者が保守点　検を実施した場合は、保守点検に要した費用の領収書（コピー添付でも可。）
（３）その他、市長が必要と認める書類