様式第６号(第７条関係)

公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届

年　　月　　日　

　　袋井市長

届出者	住所		　	
　	氏名		　	
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　　袋井市下水道条例第９条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
届出区分	□開始　□休止　□廃止　□再開	
設置場所
(事業所名等)	袋井市
	
所有者	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称	　	
	電話番号	　	
使用水区分	□水道水　　　□井戸水　　　　　　□水道水・井戸水の併用	
排水区分	□一般家庭　　□営業(業種　　　)□その他(　　　　　)	
排水人数	　　　　　　　　　　　　　　人	
除害施設	□有　　　　　　　　　　　□無	
ポンプの種類	製作所名	　	型式	　	
	能力	　	口径	ミリメートル	
使用開始等
年月日	　　年　　月　　日	水道メーター	No（　　　　）
　　　　　㎥　	
　備考　該当する箇所の□にレ印をつけてください。