（様式）

ひよこふわふわ
エアークッション遊具  　　　               　借用申込書
メロンふわふわ　　※どちらかを○で囲む
                                                       
令和　　年　　月　　日
 袋井市長　大場　規之　様
                               申込団体　住　　所
                                         団 体 名                       　
                                         代表者名

  エアークッション遊具を借用したいので、下記のとおり申し込みます。

記

	

	令和　　年　　月　　日（　　）　　  時　　  分
　　　　　　 令和　　年　　月　　日（　　）　　時　　　分　から
使用期間
令和　　年　　月　　日（　　）　　時　　　分　まで
令和　　年　　月　　日（　　）　　　時　　　分	

	遊具本体１台/送風機２台/グランドシート１枚/ウエート用袋８袋/
階段ステップ１台/マニュアル１冊/風速計1個
ご利用の注意(50cm×70cm)１枚/PRシート(65cm×200cm ※55cm×180cm以内の広報スペースを利用できます。)１枚	

借用責任者
	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		
	市担当	課　　　　　　　　係（連絡先：　　　　　）	
※　借用にあたっては、貸出基準、取扱注意事項等を遵守いたします。
※　荒天時以外の理由で申し込みを取り消す場合は、早めに連絡いたします。
※　返却時は別紙「返却時チェック表」により確認いたします。

※日直の方にお願い
閉庁時間帯に、本チェック表を提出にくる方がありましたら、郵便物と同じ取り扱いを
お願いします。(下表の事務処理は不要です。)	

	　　　　　　　　
ひよこふわふわ
エアークッション遊具  　　　               返却時チェック表
メロンふわふわ　　※どちらかを○で囲む

※　使用後、本チェック表で確認した後、台車に乗せたまま元の場所へ返却願います。
　　本チェック表は協働まちづくり課へ提出願います。（＊閉庁時間帯は、市役所守衛室）　

１　使　用　日　　令和　　年　　月　　日（　 ） ～ 令和　　年　　月　　日（ 　）
２　申込団体名
３　確　認　者　　氏　　名
                  電話番号
４　事故発生　　無　・　有　（有の場合は、報告書を添付のこと）

　次の使用者が気持ちよく使用できるよう、チェック表により確認をお願いします。
項　　　　　　　　　　　目	 チェック欄   (ﾚ点)	
１　借用時の物品がそろっていますか。
　□遊具本体１台           □風速計1個
　□送風機２台             □マニュアル１冊
　□グランドシート１枚     □ご利用の注意(50cm×70cm)１枚
　□ウエート用袋８袋       □PRシート(65cm×200cm )１枚
　□階段ステップ１台　　　	確　認　　□

	
２　泥などの汚れは、拭き取っていただきましたか。	確　認　　□	
３　雨などで濡れた場合、完全に乾いていますか。	確　認　　□	
４　グランドシートの砂や土は、はらっていただけましたか。	確　認　　□	
５　遊具本体の破れはありませんか。	確　認　　□	
６　使用時に気が付くことがあった場合は、記入願います。

	
「ご利用ありがとうございました。」