様式第１号(第５条関係)

子ども医療費受給資格取得申請書
(出生・転入・制度改正)　

年　　月　　日　

袋井市長

助成対象者　住所　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　電話                    　

袋井市子ども医療費助成要綱第５条第２項の規定により、子ども医療費受給資格を
取得するため申請します。
なお、医療保険各法で定められた高額療養費等に該当するときは、必要な所得状況等を市長が公簿等により確認することに同意し、保険者への申請及び受領を袋井市長
に委任します。

子ども	フリガナ		
	氏名		
	生年月日		
助成対象者
（保護者等）	氏名		
	住所	〒

	子ども
との続柄		
加入保険	記号番号	　	
	被保険者名	　		
	勤務先	　	
	保険者名称	　	
	保険者所在地