別記様式（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　袋井市放射線量測定機器貸出申請書　　　　記入例　
令和３年４月１日　

　　袋井市長

                                申請者　住  　所　袋井市新屋１－１－１
                                        氏　  名　袋　井　太　郎  　　　 印
                              　　　　　電話番号　０５３８－８６－３７０３

　袋井市放射線量測定機器貸出要綱第７条の規定により、次のとおり放射線量測定機器の
貸出しを申請します。
　なお、貸出しを受けた測定機器の使用に当たっては、注意事項を厳守いたします。
測定予定地点
名及び所在地	（名　称）　自　宅	
	（所在地）  袋井市新屋１－１－１	
測定予定地点
の詳細	自宅玄関前	
貸出期間
	　令和３年４月１日（木）
　午前・午後１０時００分から午前・午後　２時００分まで	
注意事項

	１　測定機器は、袋井市内で使用すること。
２　測定機器の返却は、期限を必ず守ること。
３　測定機器の返却時の動作確認検査の立会いをすること。
４　測定機器を亡失又は損傷させたときは、損害賠償の責めを負うこと（市長がやむを得ない事情があると認める場合を除く。）。	

本人確認　　身分証明書・運転免許証・保険証・その他(　　　　　　　　　　　　　)	
返却確認　　　　　　年　　月　　日(　)　　午前・午後　　時　　分　　確認者