新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の交付

更新日:2021年12月20日

新型コロナウイルスワクチンを接種した証明書の書面版についてお知らせします。

接種証明書には、【日本国内専用】と【海外・国内兼用】の2種類があります。用途に応じて申請をお願いします。

接種証明書(書面)が新しくなります(PDFファイル:3.5MB)

接種証明書2種類

また、マイナンバーカードをお持ちの方は、電子版の証明書を発行することができます。
電子版の接種証明書については、「 新型コロナワクチン予防接種証明書(電子版) 」のページをご覧ください。

なお、ワクチンを接種するかしないかは個人の判断であり、接種証明書の発行により、ワクチン接種を強制するものではありません。


 

対象者

接種日において袋井市に住民登録があり、新型コロナウイルスワクチンの接種を受けた方

 注意事項

・転出等をした場合、申請先自治体が居住する自治体と異なる場合があります。
(例)袋井市で1回目を接種後、転出先で2回目を接種した方については、袋井市にて1回目の接種証明書の交付申請を、転出先で2回目の接種証明書の交付申請を行ってください。

 ・住所地外接種届を提出し、住民票のある自治体の接種券を用いて袋井市で接種をした方は、住民票のある自治体へ交付申請をしてください。

申請及び交付方法

(1)窓口での申請と交付

 申請窓口

健康づくり課(袋井保健センター)
住所 袋井市久能2515番地の1

浅羽保健センター
住所 袋井市浅名1028

交付

国内用は、窓口で即時交付します。

海外用及び日本国内用は、郵送での交付となります。


原則一度の申請で交付できるのは1部のみです。

ただし、接種記録に確認が必要な場合などについては、即時交付できないことがありますので、後日、郵送となる場合もあります。

交付手数料

無料

(2)郵送での申請と交付

 申請先

健康づくり課感染症対策係 ワクチン接種証明書担当
住所 〒437-0061 袋井市久能2515番地の1

交付

袋井市健康づくり課へ到着後、1週間程度で交付します。
原則一度の申請で交付できるのは1部のみです。

ただし、接種記録に確認が必要な場合などについては、交付までに1週間以上かかることもあります。

交付手数料

無料

 

申請書類

 申請時には、次の書類をご用意ください。

(1)新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(PDFファイル:75.9KB)
(2)接種券・予防接種済証(臨時)又は接種記録書の写し
     ※一般接種の方は「接種券・予防接種済証」の写しを添付してください。
        接種記録書は、医療従事者等で先行接種された方がお持ちです。
       (見本)接種券・予防接種済証(PDFファイル:1.2MB)
       (見本)接種記録書(PDFファイル:2.1MB)
(3)本人確認書類の写し
     運転免許証、健康保険証等で返信先の住所が記載されたもの
(4)旅券(パスポート)の写し(【海外・国内兼用】を申請する場合のみ)
     旅券番号、身分事項が記載されたページの写し
     ※有効期限が切れている場合、接種証明書は交付できません。
     旅券の更新予定がある場合は、更新後に申請手続きを行ってください。
(5)返信用封筒(郵便での申請を行う場合)
     宛名の記載及び切手(定型封筒であれば84円)を貼付したもの
     ※送付先は原則として請求者の住民票上の住所となります。

【場合により必要な書類】
(6)旧姓・別姓・別名の確認書類(旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合のみ)
     マイナンバーカード、戸籍、住民票の写し等で記載内容が確認できるもの
(7)委任状(本人以外が代理で申請する場合のみ)
(8)委任状を提出する場合は、代理人の本人確認書類

 

 

様式

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(PDF版)(PDFファイル:75.9KB))

新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書(Excel版)(Excelファイル:22.6KB)

委任状(PDF)(PDFファイル:309KB)

委任状(Word)(Wordファイル:12.4KB)

 

申請先・問い合わせ先

【申請先】
〒437-0061 袋井市久能2515番地の1
袋井市総合健康センター 健康づくり課
新型コロナウイルスワクチン接種証明書担当

【問合せ先】
0538-84-7813(袋井市ワクチン接種コールセンター)

(参考)厚生労働省ホームページ「海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書について」

 

関連ページ

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