【事業者向け】認定情報提供申請書（ダウンロード）

情報提供の対象となる方

要介護認定等に係る被保険者本人（以下「本人」という。）と契約した指定居宅介護支援事業所に属する介護支援専門員
本人の住所地を管轄する地域包括支援センターに属する職員及び当該地域包括支援センターから介護予防サービス計画作成を委託された指定居宅介護支援事業者に属する介護支援専門員
本人に施設サービスを提供する介護保険施設に属する介護支援専門員
本人に特定施設入居者生活介護を提供する特定施設に属する計画作成担当者
本人に地域密着型特定施設入居者生活介護を提供する地域密着型特定施設に属する計画作成担当者
本人に認知症対応型共同生活介護を提供する共同生活住居に属する計画作成担当者
本人に小規模多機能型居宅介護を提供する事業所に属する介護支援専門員
本人に地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護を提供する施設の介護支援専門員

認定調査票、一次判定結果、主治医意見書（主治医意見書に主治医の同意がある場合）、介護認定審査会資料

要介護認定申請書に情報提供に関して本人の同意がある方に限ります。

「介護保険認定情報提供申請書」に、サービスの提供に関する契約を証する書類（契約書のうち、本人と事業所の署名・捺印欄部分）を添付し提出してください。

ただし、本人から市へ居宅サービス計画作成依頼届出書が提出されているときは、添付書類は必要ありません。

上記、申請方法のとおり、介護保険認定情報提供申請書に、契約を証する書類を添付してください。また、保険課から貴事業所へ送付するための

返信用封筒（返信に必要な金額の切手を添付したもの）を添付

してください。請求する封筒の表面へ「介護認定審査会資料請求」など、朱書きし、

〒437-8666 袋井市新屋1-1-1 袋井市役所保険課介護認定係宛

に請求してください。

2人分以上を申請される場合は、上記申請書と併せて、下記、別紙様式を添付してください。

保険課介護認定係

〒437-8666
静岡県袋井市新屋1-1-1
電話:0538-44-3147
メールアドレス:hoken@city.fukuroi.shizuoka.jp

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